医方深入讨论经方旋覆代赭汤

丨旋覆代赭汤之我见丨此方属降气剂，其主要特征是噫气频作，属胃气不降，在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药，主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。从“气有余便是火”，“阳从气化”，“气为血帅”等理论中可体会出来。如何深入理解此方，且听我娓娓道来……组成与服法旋覆花三两人参二两代赭石一两甘草三两(炙)半夏半升(洗)生姜五两大枣十二枚(擘)以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，温服一升，一日三次

原文

伤寒，发汗，若吐，若下，解后心下痞鞕，噫气不除者，旋覆代赭汤主之。——宋本《伤寒论》第条

功能主治

功能主治：降逆化痰，益气和胃用于胃气虚弱而致心下痞硬，噫气呕吐，曀嗝逆呕

此方能降逆化痰、和胃止呕

适用于痰浊中阻、胃气上逆常见的症状有胃脘痞满、恶心呕吐、食少纳呆、或有打嗝、舌质偏淡、或有齿痕、舌苔厚腻、多为滑脉方解旋覆花——消痰下气散结代赭石——重镇降逆半夏、生姜——除痰消饮、和胃降逆甘草、人参、大枣——益气补中本方证因胃气虚弱，痰浊内阻所致胃脘痞闷胀满、频频嗳气，甚或呕吐、呃逆等证。原书用于“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者。”此乃外邪虽经汗、吐、下而解，但治不如法，中气已伤，痰涎内生，胃失和降，痰气上逆之故。而胃虚当补、痰浊当化、气逆当降，所以拟化痰降逆，益气补虚之法。方中旋覆花性温而能下气消痰，降逆止嗳，是为君药。代赭石质重而沉降，善镇冲逆，但味苦气寒，故用量稍小为臣药;生姜于本方用量独重，寓意有三：一为和胃降逆以增止呕之效，二为宣散水气以助祛痰之功，三可制约代赭石的寒凉之性，使其镇降气逆而不伐胃;半夏辛温，祛痰散结，降逆和胃，并为臣药。人参、炙甘草、大枣益脾胃，补气虚，扶助己伤之中气，为佐使之用。旋覆代赭用人参，半夏姜甘大枣临。重以镇逆咸软痞，痞硬噫气力能禁。体弱之人、孕妇慎用胃虚有热之呕吐、呃逆、嗳气者需酌情加减

因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠呕吐者不宜用之。服药时以少量频服为佳，可预防服后吐出。若顽固性呕吐，服药入口即吐者，可用灶心黄土或芦根先煎取汁，以药汁煎其他药。

将代赭石打碎后，与其它药材一同放入锅中，浸泡1小时后，加水毫升，大火煎煮，开锅后文火煎煮15-20分钟，煎煮药汁至毫升左右。

年老体弱者和儿童：每日分3或4次服用。本案辨证准确，误在药量比例失调。方中，代赭石、旋覆花、生姜比例为1:3:5，代赭石的用量明显小于其他六味药。这是因为，一则代赭石为苦寒之品，对于中阳虚寒，用量要小，处处考虑顾护中气、宣化胃阳;二则旋覆代赭汤证病位在中焦，药物作用的靶点亦在中焦，应用代赭石也应考虑此药应在中焦取效，而赭石为重坠之品，如用量过大则会药过病所，直趋下焦，不能发挥其降脾胃之逆气以还归于中焦之效。

名家论述

许宏《金镜内台方议》卷8：“汗吐下后，大邪虽解，胃气已弱而未和，虚气上逆，故心下痞硬，而噫气不除者。与旋覆花下气除痰为君，以代赭石为臣，而镇其虚气;以生姜、半夏之辛，而散逆气，除痞散硬为佐;人参、大枣、甘草之甘，而调缓其中，以补胃气而除噫也。”

黄元御：伤寒，汗、吐、下解后，心下痞硬，噫气不除，以外证虽解，而汗下伤中，土败胃逆，碍胆经降路，胃口痞塞，肺气郁蒸，而化痰饮，胃土壅遏，而生哕噫。旋覆花代赭石汤，参、甘、大枣，补其中脘，半夏、姜、赭，降其逆气，旋覆花行痰饮而开郁浊也。浊气上填，痞闷噫气，以旋覆花代赭石汤补虚降逆，噫气立除。若除后再用，则病下陷，不可常服也。尤在泾：伤寒发汗，或吐或下，邪气则解，而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温.，行水下气;代赭石味苦质重，能坠痰降气;半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温，合而用之，所以和胃气而止虚逆也。朱肱：有旋覆花代赭石证，其人咳逆气虚者，先服四逆汤;胃寒者，先服理中丸，再服本方为良。(《类证活人书》)胡希恕：胃虚极，客气结于心下，大便不通，气逆不降者，不限于噫气一证，呕哕噎膈诸证本方亦有良效,但心下不痞硬者，用之则不验。常以本方加乌贼骨，治十二指肠贵疡心下痞硬、疼痛、噫气而大便秘结者亦验。(经方传真》)目黑道塚：此方亦可用于心下痞硬，大便秘而噫气不除者。然三黄泻心汤用于热秘.此方用于虚秘也。此病者之证候，宜注意之。反胃嗝噎证，皆知不治证也。元气未大虚者,顺气和中加牡蛎。或大便秘者,用大黄甘草汤,则大便通。且觉快，若元气已疲，大便秘而吐食者,脾胃虚极，虚气积于心下。此时不宜与大黄剂也。假令欲其一旦觉快，反促命期也。此时用此方者,以代赭石镇坠虚气之逆，半夏、旋覆花以逐饮,所以妙也。(《餐英馆治疗杂话》)医案举隅

刘渡舟医案

魏生诊治一妇女，噫气频作而心下痞闷，脉来弦溃，按之无力。辨为脾虚肝逆、痰气上攻之证为疏旋覆花9克、党参9克、半夏9克、生姜3片、代赭石30克、炙甘草9克、大枣3枚。令服3剂，然效果不显，乃请余会诊。诊毕，视方辨证无误，乃将生姜剂量增至15克，代赭石则减至6克，嘱再服三剂，而病竟大减。魏生不解其故。余日：仲景此方的剂量原来如此。因饮与气搏于心下，非重用生姜不能开散。代赭石能镇肝逆，使气下降，但用至30克则直驱下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞则无功，故减其剂量则获效。可见经方之药量亦不可不讲求也。魏生称谢。

药解旋覆花，性味甘、辛、咸、温。入肺、脾、胃、大肠经。苦可降，辛能散，甘能缓中，咸能润下，温能通行。故旋覆花可消痰，下气，软坚，行水，能够治疗胸中痰结，胁下胀满，咳喘，呃逆，唾如胶漆，噫气不除，水肿等症。《本草纲目》云：“旋覆所治诸病，其功只在行水、下气、通血脉尔。”气逆痰阻所致的咳嗽、气喘、痰多、胸膈满闷、噫气、呃逆、反胃、肝着、胁痛等病皆可用旋覆花。现代药理研究，旋覆花具有镇咳、祛痰、抗炎、抗氧化、抗真菌、抗肿瘤等作用。含有旋覆花的中成药也多以化痰为主，旋覆花多为佐药，如葶贝胶囊、肺安片、气管炎丸、宁嗽化痰丸、黄连上清丸、鸡鸣丸等。关于“覆花独降”之说古人即有“诸花皆升，覆花独降”之说，一般的花入药时，性味总是升散发扬的，而旋覆花却能平降逆气。而实际上，很多花也是有下降之性的，如止咳化痰两花之一的款冬花可润肺下气，芫花可泻水逐饮，槐花可清肝平阳等等。旋覆花的用法旋覆花有毛，对咽喉有刺激性，入汤药时需要用纱布包着煎，避免刺激咽喉。曾有病人拿着药回诊所询问：喝了药后反而增加了恶心欲呕，我们看了药材，又经询问才发现原来是旋覆花在作怪，病人没有按说明将旋覆花包煎，过滤的也很粗糙，故出现了药后恶心的情况，遵医嘱包煎后，果然未再出现此问题。旋覆花乃旋覆花、欧亚旋覆花的头状花序，能降气，消痰，行水，止呕。旋覆花根乃旋覆花、欧亚旋覆花的根入药，功擅祛风湿，平喘咳，解毒生肌。主治风湿痹痛，喘咳，疔疮。金沸草乃条叶旋覆花、旋覆花的干燥地上部分，可降气，消痰，行水。主治外感风寒，痰饮蓄结，咳喘痰多，胸膈痞满。代赭石，首载于《神农本草经》。为氧化物类矿物刚玉族赤铁矿，主含三氧化二铁。主产于山西、河北。全年均可采集。苦，寒。归肝、心、肺、胃经，平肝潜阳，重镇降逆，凉血止血。《辅行诀》中旋复花之用非仅为降逆气也，更是补心(心欲软，以咸补之，以苦泻之)之要药。在《救五脏诸劳损病方》篇中载“味咸皆属火，旋覆[花]为之主，大黄为木，泽泻为土，厚朴为金，硝石为水”，藉此亦可揣测旋覆代赭汤含补心以治噫气之意。关于代赭石代赭石，首载于《神农本草经》。为氧化物类矿物刚玉族赤铁矿，主含三氧化二铁。主产于山西、河北。全年均可采集。苦，寒。归肝、心、肺、胃经，平肝潜阳，重镇降逆，凉血止血。1.治伤寒发汗，若吐、若下，解后，心下痞梗，噫气不除者：旋覆花三两，人参二两，生姜五两，代赭一两，甘草三两(炙)，半夏半升(洗)，大枣十二枚(擘)。上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服二升，日三服。(《伤寒论》旋覆代赭汤)2.治宿食结于肠间，不能下行，大便多日不通。其证或因饮食过度，或因恣食生冷，或因寒火凝结，或因呕吐既久，胃气冲气皆上逆不下降：生赭石二两(轧细)，朴硝五钱，干姜二钱，甘遂一钱半(轧细，药汁冲服)。热多者去干姜，寒多者酌加干姜数钱。呕多者，可先用赭石一两、干姜半钱煎服，以止其呕吐。呕吐止后再按原方煎汤，送甘遂末服之。(《医学衷中参西录》赭遂攻结汤)3.治逆气上冲奔逼，息道滞塞不通：代赭石(打碎)三两，陈皮二两，桃仁、桂、吴茱萸各半两。加姜、水煎。(《御药院方》代赭石汤)4.治诸呀呷有声，卧睡不得：土硃(朱)不拘多少，为极细末，米醋调，时时进一、二服。(《普济方》)5.治急慢惊风，吊眼撮口，搐搦不定：代赭石，火烧醋淬十次，细研水飞，日干。每服一钱或半钱，白汤调下，连进三服。见脚胫上有赤斑，即是惊气已出，病当安也。无斑点者不可治。(《仁斋直指方》)6.治吐血，衄血：血师一两(火煅、米醋淬、尽醋一升)，捣罗为面。每服一钱，白汤下。(《斗门方》)7.治肠风血痢久不愈：代赭石二两(火烧、醋淬二次)，柿饼一个(煮烂)。捣为丸，梧子大。每早服二钱，白汤下。(《方脉正宗》)8.治崩中淋沥不止：大赭石研为细末，醋汤调服。(《普济方》)9.治妊娠胎堕，下血不止：地黄汁和代赭末，服方寸匕。(《千金方》)10.治牙宣：赤土、荆芥。同为细末，揩齿上，以荆芥汤漱。(《百一选方》)11.治喉痹肿痛：紫朱煮汁饮。(《普济方》)12.治赤眼肿闭：土朱二分，石膏一分。为末，新汲水调敷眼头尾及太阳穴。(《仁斋直指方》)13.治一切疮疖：土朱、虢丹、牛皮胶等分。为末，好酒一碗冲之，澄清服。以渣敷之，干再上。(《朱氏集验医方》)14.治诸丹热毒：土朱、青黛各二钱，滑石、荆芥各一钱。为末，每服--钱半，蜜水调下，仍外敷之。(《仁斋直指方》)方药加减畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者，加白术、桂枝;水饮上逆、泛吐清水痰涎者，加吴茱萸、茯苓、泽泻;苔黄舌质红，口苦脉弦等偏热证候者，加左金丸、瓜蒌、竹茹，就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。胃阴不足，肝气有余者，脉多弦细，舌质多红而少苔，加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆;大便干结成粒状，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虚肠燥，加生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠。肝气偏亢，肺失清肃者，以苏子降气汤与本方同用，以臻益气平喘降逆化痰之功;梅核气若由肝气偏亢，痰湿内停所致，可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓;肝阴虚而肝气有余者，则于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药;头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症，若属肝气挟肝阳并亢，在滋阴柔肝潜阳药中，参用旋覆花、代赭石二味，兼噫气上逆者用之好;耳源性眩晕，常用代赭石配伍蒺藜、料豆衣、磁石、杞子、珍珠母等，有痰热见证者配合温胆汤施治;吐血、咳血、衄血，若因肝经气火上升而络损血溢不复，其症多见胸胁引痛，面红火升、烦躁易怒，不寐心悸，脉形弦细而数，舌质偏红，可用旋覆花、代赭石二味配合生地、芍药、旱莲草、茜草、女贞子、藕节、茅根滋肾涵肝、清肺宁络、化瘀止血之品。朱丹溪氏说：“上升之气都从肝出。”盖气为血帅，血随气行，止血当先顺气，顺气当先镇降肝气之冲逆，旋覆花、代赭石能下气镇逆平肝止血，其所以为治血症之要药。妊娠呕吐不止，常于养血安胎和胃之剂中加入旋覆花、代赭石，以镇逆止吐，偏于热者再加黄芩、竹茹，偏于寒者加桂枝、生姜。按方书所载，妊娠忌用赭石，而赭石虽属镇降之品，其作用在于平肝气之冲逆，于胎胞无损，且具有补血作用。类方区别本方证和半夏厚朴汤证的区别是本方证有气机上逆，而彼方证为气滞无上逆。与半夏泻心汤证都有“心下痞硬”，二者的区别是本方有“噫气”便秘，彼方有肠鸣腹泻。生姜泻心汤证也有“心下痞硬”，并有“干噫食臭”，两者又该如何区别呢?本方与生姜泻心汤相似，但此方用于比生姜泻心汤证更虚时，症状为心下痞硬、吞酸、嘈杂等，尤其好发嗳气，用生姜泻心汤无效时使用。与生姜泻心汤证相似，有便秘症状，用大黄等泻剂却腹痛、里急后重，不能再用泻剂者，有时为本方适应证。但用于腹泻时有时能止泻(《中医诊疗要览》)。

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北京中科是公立医院吗

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